特定保守製品 法定点検 お申込みフォーム

  1. ご注意: "(※必須)"項目は、消安法で求められる必須項目です。
    お支払いにつきましては、点検当日、点検終了時にお支払いください。
  2. (1) 特定保守製品所有者情報
  3. (※必須)
    入力必須項目です。
  4. (※必須)
    入力必須項目です。
  5. フリガナ (セイ) (※必須)
    入力必須項目です。
  6. フリガナ (メイ) (※必須)
    入力必須項目です。
  7. メールアドレス(※必須)
    修正してください
  8. 電話番号 (半角)(※必須)
    入力必須項目です。
    ハイフン(-)つきでご記入ください (例: 12-3456-7890)
  9. 日中ご連絡可能な電話番号 (半角)
    入力必須項目です。
    ハイフン(-)つきでご記入ください (例: 12-3456-7890)
  10. ■ 優先する連絡手段(※必須)
    不正な入力です。
    3営業日以内に折り返しご連絡いたします。
    優先する連絡手段を選択してください。
  11. 郵便番号(※必須)
    入力必須項目です。
    ハイフン(-)つきでご記入ください (例: 123-7890)
  12. 都道府県(※必須)
    入力必須項目です。
  13. 住所(※必須)
    入力必須項目です。
  14. 住所 (建物名・部屋番号など)
    Invalid Input
  15. 設置状況

  16. 食洗器設置床の段差の有無(※必須)
    不正な入力です。
    点検のため食器洗い機を引き出せないような段差がある場合は
    「あり」を選択してください。
  17. 訪問先の駐車場の有無(※必須)
    不正な入力です。
  18. 特定保守製品情報

  19. 登録製品の情報をご入力ください。(※製品に同梱のご登録ハガキ、または特定保守製品ラベルに記載の内容をご入力ください。)

  20. 特定保守製品ラベル
  21. 品番(※必須)
    修正してください。
  22. 製造年月(※必須)
    修正してください
    半角英数字 yyyy/mm (例: 2016/6)
  23. 製造番号(※必須)
    修正してください。
  24. 点検期間:(※必須)
    修正してください
    半角英数字 yyyy/mm (例: 2019/6)
  25. (※必須)
    修正してください
    半角英数字 yyyy/mm (例: 2020/6)
  26. 製品の所在場所
  27. ※上で記入した住所と同じ場所でご使用の場合は、チェックをつけてください。(住所の記入は不要となります)
    不正な入力です。
  28. 郵便番号(※必須)
    入力必須項目です。
    ハイフン(-)つきでご記入ください (例: 123-7890)
  29. 都道府県(※必須)
    入力必須項目です。
  30. 住所(※必須)
    入力必須項目です。
  31. 住所 (建物名・部屋番号など)
    Invalid Input
  32. 【個人情報の取り扱いについて】
  33. お預かりした個人情報は、消安法、個人情報保護法および弊社の個人情報保護方針に基づき適切な安全対策のもとに管理し、
    法定点検、リコール等、製品安全に関するお知らせをする場合以外には使用致しません。
    ご利用にあたっては個人情報保護方針に同意の上、送信してください

    (※必須)
    入力必須項目です。
  34. ▼下記に表示されている文字列をご入力ください。(※必須)
    ▼下記に表示されている文字列をご入力ください。 別の文字列を表示不正な入力です。